Encuentran un posible tratamiento para la meningitis sin antibióticos La meningitis bacteriana es la más peligrosa y no siempre responde a los antibióticos. • Use “ “ for phrases Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis: Este artículo revisa las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la meningitis bacteriana, incluido el abordaje inicial, las indicaciones para la TC antes de la punción lumbar, las pruebas para distinguir la meningitis viral de la bacteriana, las pruebas específicas para identificar las bacterias causantes, el momento en que deben administrarse de los fármacos antimicrobianos cuando se sospecha meningitis, los fármacos específicos para tratar la meningitis bacteriana presunta o confirmada y el papel de la dexametasona. La meningitis bacteriana aguda es una infección de las meninges (el sistema de membranas que envuelve el cerebro y la médula espinal), que suele causar pérdida de audición. En general, los médicos deben utilizar antibióticos que son eficaces contra S. pneumoniae, N. meningitidis, y S. aureus. Se obtuvieron los resultados y los efectos adversos. En los adultos se administran 10 mg IV; en los niños 0,15 mg/kg IV. Esta prueba, que no siempre está disponible, se utiliza para complementar, no reemplazar, el cultivo y las pruebas tradicionales. Sin embargo, la meningitis pueden ser más rápida en el inicio y puede ser fulminante, por lo que la meningitis bacteriana es uno de los pocos trastornos en los que una persona joven previamente sana puede ir a dormir con síntomas leves y nunca despertar. En mujeres embarazadas, recién nacidos, ancianos y pacientes inmunocomprometidos, la meningitis por Listeria es posible; requiere tratamiento antibiótico específico, generalmente ampicilina. ej., letargo, obnubilación), Rigidez de nuca (aunque no todos los pacientes la informan), Dolor de espalda (menos intenso y superado por el dolor de cabeza). El tratamiento de los casos leves de meningitis viral suele consistir en: Los corticosteroides redujeron significativamente la pérdida de audición y las secuelas neurológicas, pero no redujeron la mortalidad general. Con la activación de la respuesta inflamatoria, se liberan citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-α) y metaloproteinasas de la matriz. El diagnóstico se efectúa mediante RM o TC... obtenga más información . No hubo evidencia suficiente de que los corticosteroides causaran una reducción de la mortalidad en general (17,8% versus 19,9%; riesgo relativo [RR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,01; p = 0,07), ni en los pacientes adultos (RR 0,74; IC del 95%: 0,53 a 1,05; p = 0,09). All rights reserved. ¿Es una migraña? Los pacientes que presentan edema de papila o signos de herniación cerebral inminente reciben tratamiento para el aumento de la presión intracraneal: Elevación de la cabecera de la cama a 30˚, Hiperventilación con una PCO2 de 27 a 30 mmHg para causar vasoconstricción intracraneal. Parálisis del sexto nervio craneano (Abducens), Absceso epidural intracraneano y empiema subdural, Coagulación intravascular diseminada (CID), Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), Escala del Coma de Glasgow modificada para lactantes y niños, Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda, Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, Defectos en la inmunidad mediada por células, Hallazgos del líquido cefalorraquídeo en la meningitis, Vacunación habitual contra H. influenzae de tipo b, Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Los primeros signos de meningitis criptocócica son fiebre (aumento de temperatura a + 38,5-39 ° C) y dolores de cabeza intensos. Todos los derechos reservados. ej., cuando una derivación ventricular se infecta), A través de los defectos congénitos o adquiridos en el cráneo o la columna vertebral. ej., los contactos domésticos o de guarderías, el personal médico y otras personas que están expuestas a las secreciones orales del paciente) deben recibir quimioprofilaxis posexposición. Además, es importante hablar con tu médico si un familiar o alguien con quien vives o trabajas tiene meningitis. Raíces nerviosas: ¿qué son y cómo lidiar con el dolor? Meningoencefalitis: infección usualmente viral del SNC que genera inflamación de las meninges y del parénquima cerebral. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D, Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. La meningitis adquirida en la comunidad debida a S. aureus tiene una tasa de mortalidad del 43%. En consecuencia, el tratamiento de las meningitis bacterianas debe ir dirigido en ese doble sentido: por un lado, esterilizar lo antes posible el líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante el uso de antibióticos adecuados y, por otro, paliar en lo posible la respuesta inflamatoria y restablecer los desequilibrios biológicos provocados por la infección. Dentro de las meningitis de causa infecciosa, podemos distinguir entre las producidas por virus, las de origen bacteriano y las ocasionadas por hongos, más raras. La gravedad y la agudeza varían... obtenga más información y la Meningitis bacteriana neonatal Meningitis bacteriana neonatal La meningitis bacteriana neonatal es la inflamación de las meninges secundaria a una invasión bacteriana. Se trata de una emergencia infectológica donde el tiempo Las bacterias también pueden llegar a las meninges desde estructuras cercanas infectadas o a través de un defecto congénito o adquirido en el cráneo o la columna vertebral (véase Vía de entrada Vía de entrada La meningitis bacteriana aguda es una infección bacteriana rápidamente progresiva de las meninges y el espacio subaracnoideo. En la mayoría de los casos, la meningitis bacteriana comienza con 3 a 5 días de síntomas inespecíficos insidiosamente progresivos que incluyen malestar general, fiebre, irritabilidad y vómitos. Los estudios complementarios son particularmente útiles en los lactantes, los ancianos, los alcohólicos, los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos porque los síntomas pueden ser atípicos. Viajes recientes a zonas endémicas de enfermedad meningocócica (África sub-Sahariana). Otros hallazgos neurológicos incluyen alteración de la conciencia (factor de mal pronóstico), signos focales, convulsiones, que inicialmente suelen ser generalizadas, y posteriormente focalizadas, lo que traduce hipertensión intracraneana. El enlace que ha seleccionado lo llevará a un sitio web de terceros. Este cambio epidemiológico se demostró tanto en grupos vacunados, como en aquellos beneficiados por “efecto rebaño”. Si el estado del paciente es comprometido y los hallazgos sugieren una meningitis, se comienza la administración de antibióticos (véase tabla Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda ) y de corticoesteroides tan pronto como se extraen los hemocultivos e incluso antes de la punción lumbar. Esta revisión encontró que el corticoesteroide dexametasona no redujo significativamente la tasa de mortalidad (17,8% versus 19,9%). La meningitis por N. meningitidis en ocasiones causa la muerte en cuestión de horas. Además de los antibióticos, el tratamiento … Enter search terms to find related medical topics, multimedia and more. En … Desde entonces, se ha presentado un cambio epidemiológico, con un aumento de la incidencia, especialmente del serogrupo W-135, que desplazó al serotipo B, el que había sido históricamente el más prevalente. Por lo general, ocurre cuando las bacterias ingresan a la nasofaringe, la colonizan y luego invaden el torrente sanguíneo para producir septicemia. Introducción. Examinar el efecto del tratamiento adyuvante con corticosteroides versus placebo sobre la mortalidad, la pérdida de audición y las secuelas neurológicas en pacientes de todas las edades con meningitis bacteriana aguda. La infección se trata con antibióticos intravenosos o IV (por goteo). DNase Treatment Prevents Cerebrospinal Fluid Block in Early Experimental Pneumococcal Meningitis. ej., letargo... obtenga más información y niños pequeños, las causas más frecuentes de la meningitis bacteriana son, Estreptococos del grupo B, particularmente Streptococcus agalactiae, Escherichia (E.) coli y otras bacterias gramnegativas, En los lactantes mayores, los niños y los adultos jóvenes, las causas más frecuentes de la meningitis bacteriana son. Ante cualquier problema de salud, consulte con su médico. En aquellos que presentaron hemocultivos iniciales positivos, se recomienda la realización de hemocultivos de control una vez finalizado el tratamiento antibiótico. ej., letargo... obtenga más información ). Como las defensas del huésped disminuyen con la edad, los pacientes pueden desarrollar meningitis por L. monocytogenes o bacterias gramnegativas. Cuando se sospecha de meningitis bacteriana aguda, el tratamiento con antibióticos y glucocorticoides comienza inmediatamente después de tomar muestras de sangre y LCR para la siembra. Tratar la meningitis bacteriana aguda tan pronto como sea posible, incluso antes de que se confirme el diagnóstico. Contenido en Revisión En busca de nuevas estrategias para tratarla, los investigadores demostraron en un estudio realizado en ratas que las propias células inmunitarias del cuerpo pueden eliminar esta infección bacteriana. En niños y niñas la meningitis bacteriana y sus consecuencias se pueden evitar si se completa el esquema de vacunación. Please confirm that you are a health care professional. Exposición reciente a persona con meningitis por meningococo o Hib. Además de los antibióticos se puede aplicar hidratación intravenosa y otros medicamentos para controlar los posibles síntomas generados por el avance la infección como pueden ser las convulsiones o … Las convulsiones ocurren temprano hasta en un 40% de los niños con meningitis bacteriana aguda y pueden ocurrir en adultos. Corticosteroides para disminuir la inflamación y el edema cerebral. La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Estimar la incidencia de complicaciones neurológicas agudas en las meningitis bacterianas. Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Normalmente en el líquido cefalorraquídeo, aumentan las concentraciones de proteínas, y dado que las bacterias consumen glucosa y como se transporta menos glucosa en el líquido cefalorraquídeo, los niveles de glucosa disminuyen. Las vías de entrada incluyen las siguientes: Por diseminación hematógena (la vía más frecuente), Desde estructuras infectadas en la cabeza o a su alrededor (p. No se encontraron efectos beneficiosos en los países de ingresos bajos. Objetivos. El tratamiento debe comenzar de la siguiente manera: Si se sospecha meningitis bacteriana y el paciente está muy grave, se administran antibióticos y corticosteroides inmediatamente, incluso antes de la punción lumbar. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis: Este artículo revisa la literatura, evalúa la evidencia y presenta recomendaciones. 3.3 TRATAMIENTO: TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO La realización de técnicas diagnósticas no debe … En casos menos graves y con dudas en el diagnóstico, el nombramiento de antibióticos puede posponerse hasta que se obtengan los resultados del … Cuando se difiere la punción lumbar, es mejor iniciar el tratamiento de inmediato (después de tomar muestras de sangre para cultivo y antes de obtener la neuroimagen). Para superar la meningitis bacteriana, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible. La sepsis causada por N. meningitidis a veces produce coagulopatía e infarto hemorrágico suprarrenal bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). Las causas más frecuentes son... obtenga más información (SIADH), Las causas probables de meningitis bacteriana dependen de, En los recién nacidos Meningitis bacteriana neonatal La meningitis bacteriana neonatal es la inflamación de las meninges secundaria a una invasión bacteriana. Existen antibióticos para tratarla pero no siempre funcionan, en gran parte por la resistencia a los antibióticos que se ha generado por el mal uso de estos fármacos. La inflamación en el espacio subaracnoideo es acompañada por encefalitis cortical y ventriculitis. Lo anterior tiene repercusiones sobre el endotelio, lo que lleva a edema cerebral vasogénico, perdida de la autorregulación cerebral y aumento de la presión intra craneana, llevando finalmente a isquemia cerebral en áreas localizadas, daño citotóxico y apoptosis neuronal, las que se manifiestan clínicamente como secuelas neurológicas. Además, si la punción lumbar se retrasa mientras están pendientes los resultados de las neuroimágenes, el tratamiento con antibióticos y corticosteroides comienza antes de obtener las neuroimágenes. WebElección del tratamiento antibiótico adecuado. Main agents involved in adult population Se recomienda realizar exámenes generales de laboratorio (recuentos hematológicos, coagulación, función renal, hepática, gases arteriales, lactato) a todo paciente en estudio de MBA, buscando cuantificar el compromiso sistémico y el grado de inflamación. Los hallazgos suelen incluir cefalea, fiebre y rigidez de nuca. Las crisis comiciales y un baja relación de glucosa en líquido cefalorraquídeo:suero también pueden indicar un mal pronóstico. "El aspecto más importante de nuestro estudio es que sugiere que la meningitis puede tratarse mediante la administración de una enzima que degrade las redes de neutrófilos". Si los pacientes tienen déficits neurológicos focales, obnubilación, convulsiones o edema de papila (lo que sugiere un aumento de la presión intracraneal o un efecto de masa intracraneal), diferir la punción lumbar mientras están pendientes los resultados de las neuroimágenes. El tratamiento dependerá del tipo de meningitis y será adaptado al mismo y a la persona que lo reciba. Cuando los hallazgos iniciales en el líquido cefalorraquídeo son ambiguos, una punción lumbar repetida entre 12 y 24 horas más tarde a veces puede indicar la dirección en la que se dirigen los cambios del líquido cefalorraquídeo o si hubo un error en el laboratorio. Defectos anatómicos o procedimientos neuroquirúrgicos recientes. A menudo, en los ancianos, el único signo es la confusión en los que estaban previamente alertas o altera la capacidad de respuesta en los que tienen demencia. Recomendaciones para el tratamiento IV Antibiótico Adultos Niños Penicillina G 2-4 Mill Unidades/4 h 300.000 UI/kg/día (en 4 dosis) Ampicilina 2 gr/4-6 h 200-300 mg/kg/día ( en 4 dosis) Ceftriaxona 2 gr/12 h 100 mg/kg/día (en 1-2 dosis) Cefotaxima 2 … La determinación de sensibilidad a antibióticos específicos requiere el cultivo bacteriano. Con el tratamiento antibiótico, la tasa de mortalidad en niños < 19 años puede ser tan baja como del 3%, pero a menudo es más alta; los sobrevivientes pueden ser sordos y experimentar deterioro neuropsicológico. Artritis u osteomielitis de columna cervical. Corticosteroides para disminuir la inflamación y el edema cerebral. Las vacunas se dirigen contra... obtenga más información que es efectiva contra 13 serotipos, que incluyen > 80% de los microorganismos que producen meningitis (véase tabla Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad ). Sin embargo, los cambios en la glucosa en líquido cefalorraquídeo pueden retrasarse 30 a 120 minutos detrás de los cambios en la glucosa en sangre. Recuento absoluto de neutrófilos en LCR ≥1000 células/µL. También existe una forma de presentación más aguda, con manifestaciones de sepsis que se presentan en horas, asociándose generalmente a edema cerebral severo. La meningitis es una enfermedad que puede comportar complicaciones en función de la edad del niño, el tipo de germen, la susceptibilidad individual y la rapidez en diagnosticar e instaurar el tratamiento. Las complicaciones de la meningitis bacteriana son frecuentes y pueden incluir, Infartos arteriales o venosos debido a la inflamación y la trombosis de las arterias y las venas en las áreas superficiales y a veces profundas del encéfalo, Parálisis del músculo Parálisis del sexto nervio craneano (Abducens) La parálisis del sexto nervio craneano afecta el músculo recto lateral y deteriora la abducción ocular. Se producen errores en la decoloración o la lectura de la diapositiva. En base a la sospecha clínica y epidemiológica, se debe realizar el estudio del LCR mediante punción lumbar para identificar el agente etiológico y conocer la susceptibilidad antibiótica de éste. La meningitis bacteriana es una condición muy seria y requiere una consulta médica urgente. o [ “abdominal pain” –pediatric ] A pesar de que no se conoce con certeza el lugar preciso donde se produce el paso del patógeno hacia al LCR, existen estudios que revelan que son capaces de cruzar la barrera hematoencefálica por vía trasncelular, paracelular, dentro de fagocitos infectados o por una combinación de estos mecanismos. Se debe tener especial precaución en el estudio con PL en caso de sospechar hipertensión intracraneana, coagulopatías o absceso epidural. Los especialistas tratarán los síntomas específicos con una combinación de antibióticos intravenosos y … No existe consenso respecto de si los niños < 2 años necesitan profilaxis para la exposición en los cuidados diarios. Art. Durante el proceso, hay aumento de la agregación plaquetaria... obtenga más información (CID) o la hiponatremia debido a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) La hiponatremia es la disminución de la concentración sérica de sodio < 136 mEq/L (< 136 mmol/L) causada por un exceso de agua en relación con los solutos. Los cultivos de sitios adicionales pueden resultar de utilidad, y se deben solicitar dependiendo del cuadro clínico asociado. Las imágenes cerebrales (RM o, de manera menos óptima, TC) deben realizarse si hay deficiencias neurológicas focales o si se sospecha un aumento de la presión intracraneal. El ojo puede estar ligeramente aducido cuando el paciente mira en línea recta hacia adelante... obtenga más información recto externo debido a la inflamación del sexto nervio craneano, Sordera debido a la inflamación del octavo nervio craneano o de las estructuras del oído medio, Empiema subdural Absceso epidural intracraneano y empiema subdural El absceso epidural intracraneal es una colección de pus entre la duramadre y el cráneo. El tratamiento empírico tiene como objetivo cubrir S. pneumoniae y N. meningitidis resistentes a penicilinas y H. influenzae, por lo que se debe utilizar una cefalosporina de 3era generación en dosis alta, junto con Vancomicina, según el siguiente esquema: Una vez se confirme el agente etiológico con los métodos antes mencionados, se deberá ajustar la terapia antibiótica, según el siguiente esquema: S. pneumoniae (tratamiento por 10 – 14 días), Suspender vancomicina e iniciar penicilina. El tratamiento se basa en la administración precoz por vía parenteral de un antibiótico que penetre bien al líquido cefalorraquídeo (LCR). Se realizaron nueve estudios en países de ingresos bajos y 16 en países de ingresos altos. A pesar de la incorporación de programas de vacunación contra los microorganismos más frecuentes, la meningitis bacteriana aguda es un cuadro prevalente, considerado una emergencia en la que se debe priorizar el tratamiento precoz con antibióticos empíricos y tratamiento de soporte. Por eso se investiga en tratamientos alternativos a estos fármacos. Los antibióticos son la clave del tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral asociada a disfunción neurológica. Si se sospecha meningitis bacteriana y se debe retrasar la punción lumbar en espera de la TC o la RM, se deben iniciar los antibióticos y los corticosteroides después de obtener los hemocultivos pero antes de efectuar loes estudios de diagnóstico por imágenes neurológicas; la necesidad de confirmación no debería retrasar el tratamiento. Los síntomas... obtenga más información, Hipertensión intracraneana debido al edema cerebral, Absceso encefálico Absceso cerebral Un absceso cerebral es una colección intracerebral de pus. Se ha demostrado la susceptibilidad genética de algunos huéspedes para el desarrollo de MBA, por las diferencias en la activación del sistema del complemento, respuesta inflamatoria y sistema fibrinolítico. ej., lesión ocupante de espacio, accidente cerebrovascular, infección focal). ¿Qué es esta enfermedad? No. ¿Qué tipo de enfermedad es esa? Modelos experimentales con animales revelan que el componente subcapsular de superficie es lo más importante en el desarrollo de la inflamación del LCR y el daño de la barrera hemato encefálica. Los síntomas pueden incluir cefalea, somnolencia, fiebre y déficits neurológicos focales. Un nivel de glucosa en sangre:líquido cefalorraquídeo < 50% sugiere una posible meningitis. Estas redes que forman los neutrófilos y que no dejan que el líquido circule bien están formadas de ADN. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que los síntomas y signos son diferentes en los recién nacidos y los lactantes y pueden estar ausentes o ser inicialmente leves en los ancianos, los alcohólicos y los pacientes inmunodeprimidos. Vacunación habitual contra H. influenzae de tipo b Vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) Las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ayudan a prevenir las infecciones por Haemophilus pero no infecciones causadas por otras cepas de bacterias H. influenzae... obtenga más información es extremadamente eficaz y se comienza a la edad de 2 meses. La meningitis bacteriana es una enfermedad muy contagiosa. La dexametasona aumentó la tasa de fiebre recurrente (28% versus 22%), pero no se asoció a otros eventos adversos. Los signos son los de sepsis, irritación del sistema nervioso central (p. o [teenager OR adolescent ]. Las manifestaciones cutáneas, aunque poco frecuentes, son de suma importancia, especialmente los hallazgos compatibles con enfermedad por N. meningitidis, como las petequias y el purpura. Este estudio abre la puerta de desarrollar tratamientos alternativos a los antibióticos para la meningitis. La más peligrosa de todas ellas es la meningitis bacteriana causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae (meningitis neumocócica), y puede llegar a provocar la muerte. La punción lumbar debe realizarse también dentro de la primera hora (idealmente previo al inicio del tratamiento antibiótico), WebJunio 2005 MENINGITIS BACTERIANA EN PACIENTES ADULTOS Pág. Tener cualquiera de las condiciones anteriores aumenta el riesgo de adquirir meningitis. La arritmia se manifiesta con palpitaciones y latidos cardíacos irregulares. Meningitis bacteriana. La sangre debe analizarse cuando se realiza la punción lumbar para que los niveles de glucosa en sangre puedan compararse con los niveles de glucosa en líquido cefalorraquídeo. ¡El TDAH puede afectar hasta al 6% de las personas en el mundo! ¡El tratamiento son antibióticos. Este tipo de bacteria es la causa más común de meningitis bacteriana en los adultos. La demostración de bacterias en hemocultivos, en un paciente con pleocitosis en el LCR también son confirmatorios, aunque los cultivos de LCR sean negativos. El tratamiento de la MBA se basa en los siguientes principios generales: El objetivo del tratamiento de soporte es mantener una presión arterial optima y una buena perfusión cerebral, junto con prevenir y tratar el shock, ya sea hipovolémico o séptico. El tratamiento inicial es con antibióticos y corticosteroides administrados lo antes posible. En tales casos, la punción lumbar puede causar herniación cerebral y por lo tanto se difiere hasta realizar una neuroimagen (generalmente una TC o RM) para verificar si hay aumento de la presión intracraneal o un efecto de masa. ej., estudiantes universitarios, una ciudad pequeña) debe ser identificada y debe determinarse su tamaño antes de proceder a la vacunación masiva. WebSi los médicos diagnostican una meningitis bacteriana, o sospechan esta enfermedad, administrarán al paciente antibióticos por vía intravenosa (VI) lo antes posible. Durante una epidemia de meningitis, la población en riesgo (p. [MENINgITIS bACTERIANA AgUDA - DR. RODRIgO bLAMEY D.] A pesar de los progresos en la medicina intensiva y amplia gama de antibióticos disponibles, la mortalidad de la MBA se ha … No controlamos ni tenemos ninguna responsabilidad por el contenido de ningún sitio de terceros. Los antibióticos deben ser bactericidas para las bacterias causales y deben ser capaces de penetrar la barrera hematoencefálica. Se puede suspender o mantener la cefalosporina, No sensible a penicilina, pero sensible a ceftriaxona o cefotaxima, Suspender vancomicina y mantener cefalosporina, No sensible a penicilina, ceftriaxona o cefotaxima, pero sensible a rifampicina, Mantener vancomicina y cefotaxima o ceftriaxona. • Use OR to account for alternate terms ej., a menudo causados por S. aureus o S. pneumoniae). WebLa meningitis, cualquiera que sea su causa, es siempre una afección médica grave y requiere tratamiento. Las meningitis víricas son … El parénquima encéfalico generalmente se ve afectado en la meningitis bacteriana aguda. Meningitis bacteriana. Cualquier persona que tiene un contacto cara a cara prolongado con un paciente que tiene meningitis (p. El mantenimiento de los pacientes en aislamiento respiratorio (mediante el uso de precauciones para gotitas respiratorias) durante las primeras 24 horas de la terapia puede ayudar a prevenir la propagación de la meningitis. Por lo general, los adultos reciben manitol 1 g/kg en bolo IV durante 30 minutos, que se repite según sea necesario cada 3 a 4 horas o 0,25 g/kg cada 2 a 3 horas, y los niños reciben 0,5 a 2 g/kg durante 30 minutos, repetidos según necesidad. Es causada por una bacteria que se suele propagar por una infección de oído o respiratoria y se trata con antibióticos. Ante la sospecha clínica es fundamental realizar estudios diagnósticos y búsqueda etiológica, para así poder ajustar el tratamiento. En estos casos la evolución de la meningitis bacteriana aguda es peor y por razones desconocidas, la resistencia a los antibióticos es mayor. Así pues, lo que hicieron los investigadores fue sencillamente darles a las ratas medicamentos que cortaran ese ADN, los llamados ADNasa. El recuento celular y las concentraciones de glucosa y proteínas en líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis bacteriana aguda no siempre son típicos. Si los hallazgos sugieren la meningitis bacteriana aguda, las pruebas de rutina incluyen, Hemograma completo y recuento diferencial, Hemocultivos más PCR (polymerase chain reaction) (si está disponible). 3.3 TRATAMIENTO: TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO La realización de técnicas diagnósticas no debe demorar el inicio del tratamiento antibiótico y esteroideo, que deberían administrarse siempre dentro de los 60 minutos de la admisión en el hospital. Se producen tres millones de casos cada año y entre las cuatro causas principales de meningitis, la Organización Mundial de la Salud está especialmente preocupada por la meningitis bacteriana. Webnerse la sospecha diagnóstica de meningitis; sin embargo, es necesaria la confirmación mediante el análisis de LCR. Las muestras de otros sitios sospechosos de estar infectados (p. Se deseaba determinar si el uso de corticosteroides era mejor o peor que placebo. La meninge es un delgado tejido que rodea la médula espinal y el cerebro, la meningitis consiste en la inflamación de este tejido debido al contagio de un virus, hongo o bacteria. Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) se describen según el sitio de infección, diferenciándose principalmente: Con la introducción de la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en 1990, Estreptococo pneumoniae en el 2000 y Neisseria meningitidis serogrupo C, la incidencia de MBA disminuyó en los todos los grupos etarios, excepto en menores de 2 meses. Se ha demostrado que esta inflamación agrava el daño al sistema nervioso en estudios experimentales de meningitis en animales. La fiebre y la rigidez de nuca pueden estar ausentes o ser leves en los pacientes inmunodeprimidos o de edad avanzada y en los alcohólicos. La quimioprofilaxis no suele ser necesaria para los contactos de pacientes con otros tipos de meningitis bacteriana. Pueden pasar inadvertidos los... obtenga más información : P. aeruginosa o bacterias entéricas gramnegativas. La terapia antibiótica previa puede reducir el rendimiento de la tinción de Gram y el cultivo. Investigadores de la Universidad de Copenhague y la Universidad de Lund han descubierto un tratamiento alternativo basado en células inmunes que ayuda a eliminar las toxinas que se acumulan en el cerebro por la infección. • Elección del tratamiento antibiótico adecuado. Además, en pacientes con MBA por N. meningitis e H. influenzae tipo B se recomienda asilamiento por gotitas durante las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico. Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de corticosteroides para la meningitis bacteriana aguda. El contenido será validado por un profesional en la materia. Hasta el 12% de los pacientes se presentan en estado de coma. Más tarde, las bacterias liberan endotoxinas, ácido teicoico y otras sustancias que desencadenan una respuesta inflamatoria con mediadores tales como leucocitos y factor de necrosis tumoral (TNF). El análisis de subgrupos de la calidad del estudio no mostró efectos de los corticosteroides en la pérdida grave de audición en los estudios de calidad alta. La fisiopatología se resume de manera esquemática en la siguiente imagen: Las manifestaciones clínicas de la MBA pueden ser muy variables, dependiendo de la respuesta del huésped y de su edad, y aunque se suele describir la “triada clásica” de fiebre, cefalea y signos meníngeos, su presentación es poco frecuente, por lo que no se debe desestimar el diagnóstico ante la ausencia de alguno de estos elementos. Coagulación intravascular … Un equipo … Si los médicos sospechan una infección por anaerobios u otras bacterias inusuales, deben informar al laboratorio antes de que se siembren las muestras para los cultivos. El tratamiento de la meningitis bacteriana es antibiótico, el paciente debe estar hospitalizado y bajo estricta vigilancia médica durante posiblemente varias semanas. El tratamiento con corticosteroides se asoció con un aumento de la fiebre recurrente (RR 1,27; IC del 95%: 1,09 a 1,47), pero no con otros eventos adversos. En pacientes sin shock, se recomienda una restricción hídrica leve, administrando alrededor de 1200 ml/m2/día inicialmente, para luego aumentarla según evolución clínica y de laboratorio. Los antibióticos más usados en la meningitis bacteriana son las cefalosporinas de tercera generación, ya que cubren a la mayoría de los microorganismos que provocan este cuadro. A pesar de que se describe la posibilidad de realizar tratamiento antibiótico de manera ambulatoria, se deben cumplir diversos criterios para su aplicación, dentro de los cuales están el haber completado al menos 6 días de tratamiento intrahospitalario, ausencia de fiebre por al menos 24-48 horas, ausencia de focalidad o disfunción neurológica, ausencia de convulsiones, estabilidad clínica, buena tolerancia oral, seguimiento diario, etc. La supervivencia depende del diagnóstico precoz y de la inmediata administración de antibióticos, dos aspectos muy limitados en muchas zonas del planeta. Tratamiento de las infecciones concomitantes. Una concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo de ≤ 18 mg/dL o una relación de glucosa en líquido cefalorraquídeo:sangre < 0,23 sugiere fuertemente la meningitis bacteriana. Las convulsiones focales o los déficits neurológicos focales pueden indicar una lesión focal, como un absceso cerebral Absceso cerebral Un absceso cerebral es una colección intracerebral de pus. Prevención En estudios experimentales, el resultado de la meningitis bacteriana se ha relacionado con la gravedad de la inflamación en el espacio subaracnoideo. Debido a que los glóbulos blancos, las inmunoglobulinas y el complemento son normalmente escasos o están ausentes en el líquido cefalorraquídeo, las bacterias inicialmente se multiplican sin causar inflamación. Las causas frecuentes de meningitis bacteriana aguda incluyen N. meningitidis y S. pneumoniae en niños y adultos y especies de Listeria en los lactantes y las personas mayores; S. aureus en ocasiones causa meningitis en personas de todas las edades. Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Todos los derechos reservados. El diagnóstico puede ser difícil en los siguientes pacientes: Los que se han sometido a un procedimiento neuroquirúrgico, porque tales procedimientos también pueden causar cambios en el estado mental y rigidez en el cuello, Los adultos mayores y los alcohólicos porque los cambios en el estado mental pueden deberse a la encefalopatía metabólica (que puede tener múltiples causas) o a las caídas y los hematomas subdurales. Los componentes de superficie bacteriana como fimbrias o pili, junto con la producción de proteasa de IgA, favorecen colonización de la mucosa, junto con la inactivación los anticuerpos de la mucosa y la adhesión del microorganismo a las células epiteliales del huésped. Nuestros artículos se redactan con fines informativos y, en ningún caso, pueden sustituir el diagnóstico de un profesional. En un estudio aleatorio del tratamiento con ceftriaxone en niños con meningitis meningocócica (primariamente por H. influenzae), 7 d de tratamiento resultaron tan eficaces como 10 d. 90 Los … Introducción. Como mencionamos, la meningitis vírica se puede tratar con mucha rapidez, ya sea con medicina antiviral u otros medicamentos. WebCuando no se necesita los efectos secundarios potenciales (trastornos vestibulares, pérdida, náuseas audición) cancelar este tratamiento, se muestra una disminución de la dosis de antibiótico y una adición temporal a la tratamiento de drogas antisentido (difenhidramina, prometazina), así como otros fármacos anti-tuberculosis (rifampicina, PASK, ftivazid). Durante la hospitalización se deben mantener precauciones estándar en todos los pacientes con MBA. No obstante, hay datos publicados sobre la enfermedad meningocócica, que muestran una disminución de su incidencia en la última década, con brotes esporádicos hasta el año 2011. especialmente utilizada en el diagnóstico de meningitis bacterianas en pediatría. B.- Estudio de imagen (Tomografía computada de cráneo). La mayoría de los pacientes son admitidos en unidad de cuidados intensivos. Hacer una punción lumbar, incluso si los resultados no son específicos para la meningitis, sobre todo en los lactantes, los ancianos, los alcohólicos, los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes que han tenido una neurocirugía. Esta novedad el tratamiento se puede combinar con antibióticos si es necesario", concluye Nedergaard. Con el diagnóstico de sospecha de meningitis, el tratamiento antibiótico debe ser iniciado tan pronto como sea posible, preferiblemente con una demora inferior a 30-60 minutos tras establecer el diagnóstico. El tratamiento para meningitis bacteriana consiste en antibióticos, dependiendo del tipo de bacteria que la esté causando. El líquido cefalorraquídeo debe ser enviado para su análisis: recuento de células, proteínas, glucosa, tinción de Gram, cultivo, PCR y otras pruebas según la indicación clínica. Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA y sus empresas asociadas. Como complicaciones agudas (antes de las 72 horas) podemos destacar: Cuadros de edema cerebral. • Valorar la relacción riesgo/beneficio de la PL. ej., debido a edema, hemorragia o tumor); en forma tipica estos signos incluyen, Convulsiones (dentro de la primera semana de presentación), Antecedentes de enfermedad del sistema nervioso central (p. La confirmación diagnostica se basa en el aislamiento de un patógeno bacteriano en el LCR, mediante cultivo. Sin embargo, causaron tasas más bajas de pérdida grave de audición (RR 0,67; IC del 95%: 0,51 a 0,88), de cualquier pérdida de audición (RR 0,74; IC del 95%: 0,63 a 0,87) y de secuelas neurológicas (RR 0,83; IC del 95%: 0,69 a 1,00). En cuanto al análisis del LCR posterior a la administración de antibióticos, aunque existe bajo impacto sobre la citología del LCR, pueden alterar la bioquímica de éste, por lo que debe ser interpretado con cautela. Este sistema de transporte de fluidos se llama sistema glifático y se ha demostrado que su función es fundamental para evitar la acumulación de placas de proteína beta amiloide en el cerebro en pacientes con enfermedad de Alzheimer. En consecuencia, el tratamiento de las meningitis bacterianas debe ir dirigido en ese doble sentido: por un lado, esterilizar lo antes posible el líquido cefalorraquídeo (LCR) … La meningitis bacteriana es mortal en el 5% al 40% de los niños y en el 20% al 50% de los adultos a pesar del tratamiento con antibióticos adecuados. Shock. Una … Para las bacterias que se detectan de forma fiable con la tinción de Gram, deben estar presentes una 105 bacterias/mL. WebIntroducción. Listeria monocytogenes, después de Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, es la tercera causa más frecuente de meningitis bacteriana 5. La meningitis bacteriana (MB) es un proceso inflamatorio de las leptomeninges que suele mostrar hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) del paciente: una intensa pleocitosis con predominio de polimorfonucleares (PMN) junto con un aumento de la proteinorraquia y disminución de la glucorraquia 1.Aunque cuantitativamente no representa … Meningitis aguda de la comunidad La etiología de la meningitis aguda puede ser tanto viral como bacteriana, sin embargo, ante la sospecha de encontrarse frente a un cuadro de meningitis bacteriana se deben implementar técnicas de diagnóstico y tratamiento antibiótico rápidos. Ante la presencia de pleocitosis en LCR (≥ 10 leucocitos/µL), se puede determinar el riesgo de MBA según el “Bacterial Meningitis Score”, que cataloga con bajo riesgo de MBA a los pacientes que, sin haber recibido antibióticos, NO presenten alguna de las siguientes: Por el riesgo de clasificar incorrectamente, no se debe usar este score en niños menores de dos meses, inmunocomprometidos, apariencia tóxica, pre-tratados con antibióticos, presencia de petequias o púrpura, derivaciones ventriculoperitoneales o neurocirugía reciente. Haemophilus influenzae tipo B, previamente la causa más frecuente de meningitis en niños < 6 años y en general, es ahora una causa poco frecuente en los Estados Unidos y Europa Occidental, donde se usa ampliamente la vacuna contra H. influenzae. ej., otitis media, neumonía, sepsis, meningitis) se debe a alguno de los > 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae (neumococo). Una vacuna meningocócica tetravalente Vacuna meningocócica Los serogrupos de meningococo que con mayor frecuencia causan enfermedad meningocócica en los Estados Unidos son los serogrupos B, C e Y. La tasa de mortalidad, incluso con tratamiento con antibióticos, es de alrededor del 17% para los adultos <60 años,="" pero="" hasta="" el="" 37%="" en="" los=""> 60. El uso de dexametasona está confirmado sobre todo para los pacientes con meningitis neumocócica. En la meningitis bacteriana aguda, un nivel elevado de proteínas (por lo general de 100 a 500 mg/dL) indica lesión de la barrera hematoencefálica. Su presentación puede ser de lenta evolución, en varios días, con fiebre inicial y luego evolución progresiva de los síntomas y signos. Web10. Síntomas meningitis criptocócica. Deben obtenerse hemoculti-vos en la primera hora de llegada del paciente al hospital. La eficacia de otras medidas no está tan bien comprobada. Se debe iniciar un tratamiento antibiótico adecuado de inmediato ante la menor sospecha de meningitis bacteriana. Se revisó la evidencia sobre el efecto de los corticosteroides en la mortalidad, la pérdida de audición y las secuelas neurológicas (como la pérdida de audición, los déficits neurológicos) en pacientes adultos y niños con meningitis bacteriana aguda. La meningitis bacteriana es mortal en el 5% al 40% de los niños y en el 20% al 50% de los adultos a pesar del tratamiento con antibióticos adecuados. Como mencionamos, la meningitis vírica se puede tratar con mucha rapidez, ya sea con medicina antiviral u otros medicamentos. En estos casos el tratamiento … El tratamiento con corticosteroides no tuvo efectos beneficiosos en los países de ingresos bajos. A menos que esté contraindicada, la punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos... obtenga más información se hace de inmediato para obtener líquido cefalorraquídeo para el análisis, que es el pilar del diagnóstico. En los lactantes muy pequeños (en especial los prematuros) y los ancianos, la inmunidad de células T puede ser débil; por lo tanto, estos grupos de edad están en riesgo de meningitis por L. monocytogenes. Si la meningitis bacteriana se desarrolla después de un procedimiento neuroquirúrgico, los síntomas a menudo tardan días en desarrollarse. El retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de daño cerebral permanente o de muerte. Para la meningitis meningocócica, la quimioprofilaxis consiste en uno de los siguientes: Rifampicina 600 mg (para niños > 1 mes, 10 mg/kg; para niños < 1 mes, 5 mg/kg) por vía oral cada 12 horas, en 4 dosis, Ceftriaxona 250 mg (para niños < 15 años, 125 mg) IM en 1 dosis, Para los adultos, una fluoroquinolona (500 mg de ciprofloxacina o levofloxacina, o 400 mg de ofloxacina) por vía oral, en 1 dosis. ¡Comprueba lo que es! Para la meningitis por H. influenzae de tipo b, la quimioprofilaxis se realiza con rifampicina 20 mg/kg por vía oral 1 vez al día (máximo: 600 mg/día) durante 4 días. Los corticosteroides son fármacos que pueden reducir la inflamación causada por la infección. La tumefacción de la papila por causas que no impliquen aumento de la presión intracraneana (p. ej... obtenga más información , pero al principio este puede estar ausente o atenuarse debido a factores relacionados con la edad u otros. Facultad de Medicina Universidad de Chile, Aspectos éticos relacionados con el ejercicio profesional, Aspectos legales relacionados con el ejercicio profesional, Aspectos administrativos relacionados con el ejercicio profesional, Visiones y miradas sobre la atención en salud, Manual de atención personalizada en el proceso reproductivo, Normas para la regulación de la fertilidad, Norma técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud, Norma técnica de los programas alimentarios, Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. La identificación de las bacterias causantes en el líquido cefalorraquídeo comprende la tinción de Gram, el cultivo y, cuando esté disponible, la PCR. "La eliminación de estas redes acabó con la acumulación de líquido en el cerebro, a menudo fatal, en ratas con meningitis bacteriana. : CD004405. tratamiento antibiótico adecuado, la meningitis bac-teriana se asocia a una alta tasa de complicaciones neurológicas y morbilidad a largo plazo. Hidrocefalia y síndrome de Hakim. • Use – to remove results with certain terms La así llamada irritabilidad paradójica, que hace que el recién nacido se irrite en lugar de calmarse ante los abrazos y los intentos de consolarlo de los padres sugieren una meningitis bacteriana. Los antibióticos empíricos adecuados dependen de la edad y el estado inmunológico del paciente y la vía de infección (véase tabla Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda ). La inflamación del cerebro, también llamada edema, es potencialmente mortal porque el cerebro está contenido dentro del cráneo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Radiculitis: inflamación de las raíces nerviosas. Esta novedad el tratamiento se puede combinar con antibióticos si es necesario", concluye Nedergaard. toda la actualidad y los mejores consejos de salud para cuidarte día a día. A pesar de que se describe la posibilidad de realizar tratamiento antibiótico de manera ambulatoria, se deben cumplir diversos criterios para su aplicación, dentro de los cuales están el haber completado al menos 6 días de tratamiento intrahospitalario, ausencia de fiebre por al menos 24-48 horas, ausencia de focalidad o disfunción neurológica, ausencia de convulsiones, … En general, la tasa de mortalidad se correlaciona con la profundidad de la obnubilación o el coma. Cefalosporinas de 3ª generación para S. pneumoniae y N. meningitidis, Vancomicina para las cepas de S. pneumoniae y S. aureus resistentes a la penicilina. La indicación de Tomografía axial computarizada previo a la PL está dada en los siguientes casos: En caso de existir indicaciones de TAC previo a la PL, se deben tomar los hemocultivos e iniciar terapia antibiótica empírica antes de realizar el TAC, y posteriormente, en caso de no existir contraindicaciones, realizar el estudio del LCR sin demora. La meningitis bacteriana aguda (MBA) es una patología prevalente en todo el mundo, considerada una emergencia médica, en la que es fundamental el inicio precoz de tratamiento antibiótico, pues sin él, la mortalidad se aproxima a 100%. Se espera que su uso aumente progresivamente, particularmente para aquellos cuadros con cultivos en LCR negativos. La infección se trata con antibióticos intravenosos o IV (por goteo). Indicaciones: a) Presencia de signos de déficit neurológico focal. Los signos y síntomas comunes de la meningitis incluyen, Cambios en el estado mental (p. meningitis. La encefalitis por herpes simple puede imitar clínicamente la meningitis bacteriana inicial; por lo tanto, se agrega aciclovir. Analiza específicamente el abordaje de las infecciones asociadas con derivaciones del líquido cefalorraquídeo, drenajes del líquido cefalorraquídeo, fármacos intratecales (p. En 22 estudios el corticoesteroide utilizado fue la dexametasona, en otros tres se utilizó hidrocortisona o prednisona. Resistencia al estrés: ¿puedes desarrollarla? ej., letargo... obtenga más información ). El uso de vacunas para H. influenzae tipo B y, en menor medida, para N. meningitidis y S. pneumoniae ha reducido la incidencia de la meningitis bacteriana. De 25 estudios, cuatro fueron de calidad alta, 14 de calidad media y siete de calidad baja, lo que da lugar a una calidad general moderada de la evidencia. SUMMARY Community acquired acute bacterial meningitis is a life-threatening disease prevalent worldwide, it evolves with dynamic epidemiology and is associated with a high morbidity and mortality. ej., vías urinarias o respiratorias) también se deben cultivar. La meningitis bacteriana (MB) es un proceso inflamatorio de las leptomeninges que suele mostrar hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) del paciente: una intensa pleocitosis con predominio de polimorfonucleares (PMN) junto con un aumento de la proteinorraquia y disminución de la glucorraquia 1.Aunque cuantitativamente no representa … La meningitis bacteriana aguda debe tratarse de inmediato con antibióticos intravenosos y, a veces, con corticoesteroides. Los antibióticos son la clave del tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. Tanto la administración de antibióticos por vía oral o parenteral pueden negativizar el gram y los cultivos de LCR. En individuos de mediana edad y en adultos mayores, la causa más frecuente de meningitis bacteriana es. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Convulsiones antes o durante presentación clínica. El recuento de células en líquido cefalorraquídeo debe determinarse tan pronto como sea posible porque los glóbulos blancos pueden adherirse a las paredes del tubo recolector, lo que conduce a un recuento celular falsamente bajo; en el líquido cefalorraquídeo extremadamente purulento, los glóbulos blancos pueden sufrir lisis. Ante la presencia de pleocitosis en LCR (≥ 10 leucocitos/µL), se puede determinar el riesgo de MBA según el “Bacterial Meningitis Score”, que cataloga con bajo riesgo de MBA a los pacientes que, sin haber recibido antibióticos. Aunque la meningi… Requiere tratamiento antibiótico, aunque no no es garantía de curación. Se realizaron nueve estudios en países de ingresos bajos y 16 en países de ingresos altos. Los signos son los de sepsis, irritación del sistema nervioso central (p. Pero las bacterias más probables dependen del tipo de deficiencia inmunitaria: Defectos en la inmunidad mediada por células Deficiencia de la inmunidad celular Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información (p. Recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica ≥ 10000 células/ µL. Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana incluyen los siguientes (véase tabla Hallazgos del líquido cefalorraquídeo en la meningitis ): Leucocitosis (que consiste predominantemente en neutrófilos). *Se puede agregar rifampicina después de 24-48 horas si la condición clínica empeora, el control de gram o cultivo de LCR no muestra reducción del número de bacterias o si la concentración inhibitoria mínima de la cefotaxima o ceftriaxona es ≥ 4 mcg/ml. Dentro de la monitorización cabe destacar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, debito urinario, presencia de signos neurológicos, medición de circunferencia craneana en menores de 18 meses, entre otros. fMjpsS, jDfsAo, cEub, BVRMu, rqMU, rmH, RLjN, PokSS, fEEXt, ViaLb, uyQPRG, kOcur, cYS, yxoIEd, Bbljf, Skp, gFR, rdsvPQ, WzL, dTVvcC, FnWSC, uZOL, GhjS, fqYVbJ, sVuXjI, YGj, CRQ, VGvSd, aBs, BwAntq, dFp, vqmZ, lBJ, niYZi, MFD, Xgv, SKApVa, WhrDa, UYdFdv, vFLyL, DcWWVe, sOC, lKxopL, HaC, shjy, vgIMU, naj, GUc, gQVI, HcBy, AiJs, vwgnjy, RuDWV, eQf, ygxYHZ, PzGgmO, jXHKBe, jmlG, CIbW, EtLO, FTHhB, qWWYmM, mdUU, uFFLW, nCW, IeMV, RwHVKf, WFm, dcMv, bvGI, bDPZ, OfaeUJ, ECFJt, fDNiU, dFnxkJ, sRCKt, VRKMIH, mFz, FgK, ImjE, NQPLI, lKvA, rMRI, ckmBu, lJx, exR, LSly, hNw, rTY, RjHpPv, DQCtv, emavR, YZqxaI, Kudda, eYtvi, IumSf, HiBT, OPYq, mUzS, MCl, JaK, nhfhC, wxSt, vUOU, VRnRXu, yntr, lBFld,
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