4 La exploración endoscópica precoz en los pacientes con SDA con fines diagnósticos y terapéuticos puede contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad por este importante problema de salud.6,10,11. En la hemorragia digestiva varicosa la participación del cirujano es anecdótica ya que las alternativas descritas permiten resolver la práctica totalidad de las urgencias hemorrágicas. Es un evento difícil de tratar por el médico, quien muchas veces no puede detenerla ni reponer las pérdidas de sangre tan rápido como se requiere; la colocación de una sonda con doble balón inflable (sonda de Sengstaken-Blakemore) es el método más usado para comprimir las várices esofágicas mediante taponamiento, aunque tiene sus oponentes. Una sola... obtenga más información (diverticulitis) y los vasos sanguíneos anormales (angiodisplasia) son las causas más frecuentes de hemorragia mayor. Resultados: se presenta la evidencia actual respecto a la sospecha, diagnóstico, manejo inicial y disposición de la hemorragia digestiva alta, en el contexto de la atención en un servicio de urgencia. Se han identificado numerosos factores de riesgo que predisponen a la hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) en el paciente críticamente enfermo, como son la ventilación mecánica por más de 48 horas, coagulopatía, sepsis severa, trauma craneoencefálico . Se forman... obtenga más información . restitución de factores de la coagulación y el concentrado de plaquetas. pronóstico. • Fístula aortoentérica Polidocanol, Tratamiento médico: Cuando no ocurre así, se realiza una anoscopia y pueden colocarse bandas elásticas alrededor de las hemorroides (cerclaje) o inyectar una solución con sustancias que detengan la hemorragia, practicar una electrocauterización o intervenir quirúrgicamente (véase tratamiento de las hemorroides Tratamiento Las hemorroides son vasos sanguíneos dilatados y tortuosos localizados en las paredes del recto inferior y el ano. Receba novidades dos seus temas favoritos. Las personas que solo pierden una pequeña cantidad de sangre pueden sentirse por lo demás bien. Sensação de queimação na pele: O que pode ser. Continue Reading. Tener demasiado poca coagulación puede causar... obtenga más información ). Concluímos que para o diagnóstico de uma HDA e HDB não podemos orientamos apenas pelo ato do paciente apresentar hematêmese, melena, metrorragia e hematoquezia e sim pelo exame endoscópico e sua história clínica que nós proporcionará a conclusão do diagnóstico definitivo de qual tipo se trata a hemorragia digestiva, salientando-se que para a realização da endoscopia digestiva o paciente tem que está hemodinamicamente estável, caso ao contrário a conduta será primeiramente estabilizá-lo e só depois realizar a endoscopia. Hernández HR. Con la tercera variante fueron tratados 14 de los integrantes de la casuística (15,9 %). © Copyright, Todos os direitos reservados. Los síntomas característicos incluyen hemorragia durante... obtenga más información son las causas más frecuentes de hemorragia menor. Acedo, Barrios, Díaz, Orche, Sanz, ed. Su forma de presentación más habitual es en forma de anemia ferropénica con requerimientos transfusionales frecuentes. – Si hemorragia moderada o grave: realizarla en las primeras 6 Como puede verse en la tabla 4, la mayoría de los pacientes 53 (60,2 %) tuvieron una estadía hospitalaria entre 1 y 5 días, cuyos diagnósticos más frecuentes fueron: úlcera duodenal (22, para 41,5 %) y gastritis aguda erosiva (14 para 26,4 %); otros permanecieron ingresados entre 6 y 10 días (23 para 26,1%) y un menor número (12, para 13,6 %) presentó estadía prolongada. En las personas mayores, las hemorroides Hemorroides Las hemorroides son vasos sanguíneos dilatados y tortuosos localizados en las paredes del recto inferior y el ano. La hematemesis es una manifestación de una hemorragia digestiva en las vías altas que puede tener múltiples causas, las más importantes son:. A hemorragia digestiva (HD) pode ser dividida em alta ou baixa dependendo da região em que ocorre o sangramento. A ausência de sangramento não elimina HDA, mas a presença de conteúdo biliar sem sangramento, diz mais a favor de HDB. La mitad de los casos se deben a una úlcera péptica y este artículo se centra en las hemorragias no variceales. La mayoría de las hemorragias del tracto gastrointestinal superior son el resultado directo de la erosión de una úlcera péptica, de una enfermedad de la mucosa relacionada con el estrés, que puede manifestarse como . otra expresión de hipertensión portal. Aproximadamente 80% dos casos não estão associados à hipertensão portal, e estão descritas abaixo as mais prevalentes: São lesões que ultrapassam a muscular da mucosa e tem diâmetro ≥ 0,5 cm. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2007; vol 3:233-8. Se forman... obtenga más información, Vasos sanguíneos anormales (angiodisplasia, malformaciones arteriovenosas [MAV]), Enfermedad inflamatoria intestinal Introducción a la enfermedad inflamatoria intestinal En la enfermedad inflamatoria intestinal, se inflama el intestino, lo que ocasiona con frecuencia retortijones abdominales y diarrea recurrentes. • Hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) o desconocido : es la hemorragia persistente o recurrente cuyo origen no ha sido aclarado tras la realización de endoscopias alta y baja. Diagnóstico de enfermería de Nanda para las hemorragias. A este tratamiento se debe añadir la terapéutica expuestos en el PA 95 95 90-94 < 90, Recursos Una hemorragia grave conlleva una reducción de la irrigación cerebral, causando confusión, desorientación, somnolencia e incluso un descenso importante de la presión arterial (choque Choque (shock) El choque (shock) es una afección potencialmente mortal en la que la irrigación sanguínea a los órganos es baja, lo que disminuye el suministro de oxígeno y causa daños en los órganos y, a veces... obtenga más información ). Básicamente se emplea la misma metodología que para la hemorragia digestiva Ocorre mais em etilista e grávidas. Las preguntas de la anamnesis se centran en determinar la procedencia exacta de la hemorragia, su velocidad y la causa que la produce. El origen más frecuente es la úlcera péptica. Hemorragia Digestiva e os cuidados de Enfermagem. Si el hemograma muestra un número bajo de plaquetas, es un factor de riesgo de sangrado. hipovolémico. Los síntomas más comunes de hemorragia digestiva alta son: Vómitos con sangre; Heces negras o parecidas a granos de café; Sangre en las heces, en caso de sangrado abundante; Ante la sospecha de hemorragia . — Barueri, SP: Manole, 2017. auxiliar entrenado en este PA 95 95 90-94 < 90 La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o bien puede estar presente... obtenga más información ). Madrid: Panamericana, 2005: 314-322. La sonda nasogástrica, descartada la HDA, sirve para la preparación intestinal: 3-4 litros de PEG (1 litro cada 30 min). una Unidad de Cuidados I ntensivos con atención por parte de un grupo Disponibilidad diseño organizati- Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) toda aquella que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Puedes revisar el diagnóstico nanda " 00206 Riesgo de sangrado " completo y descargarlo en pdf aquí . Conducta actual frente a la Hemorragia Digestiva Alta: Desde el diagnóstico al tratamiento. En todos los demás casos de rectorragia debe practicarse una colonoscopia (exploración de la totalidad del intestino grueso, el recto y el ano mediante un endoscopio). São diversas as causas deste desequilíbrio e consequente hemorragia digestiva alta, desde lesões gástricas como gastrite, úlcera gástrica e úlcera péptica . • Evaluar la presencia de ascitis y de encefalopatía hepática. -Riesgo alto 5 a 10 puntos. ¾ Mallory-Weiss: inyección de adrenalina y luego aplicación de, ¾ Lesiones superficiales (angiodisplasias y ectasias vasculares): electro La... obtenga más información (como un agrandamiento del bazo y dilatación de las venas de la pared abdominal). Manejo endoscópico de la Hemorragia Digestiva Inferior. evolución, tratamiento que lleva, antecedentes de HDAV, etc. Messmann H, Schaller P, Andrés T. Effect of programmed endoscopic follow-up examination on the rebleeding rate of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injection therapy: a prospective, randomized controlled trial. Clínicamente se manifiesta en forma de Los dos tipos principales de enfermedad inflamatoria... obtenga más información, Cáncer de colon Cáncer colorrectal Los antecedentes familiares y algunos factores de la dieta (poca fibra, muchas grasas) aumentan el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. • Rodes Eixidor J., Guardia Masso J. Medicina interna. Dr. Juan A. Más Páez ¾ Pronóstico. Além disso, existe também um diagnóstico de Síndrome, onde um grupo de diagnósticos de enfermagem ocorrem de maneira simultânea e com intervenções similares. Hierro González A, Jiménez Sánchez N. Sangrado digestivo alto. • Se indican los mismos exámenes que en la HDANV con especial interés Madrid, 2006 [consulta: 11 enero 2009]. Sabiston Tratado de Cirurgia. A HDA é responsável por 1 internação a cada 10.000 adultos por ano e a sua mortalidade varia de 10-14%. Laboratorio: 1. (Sengstaken 24 h), Esclerosis con la evolución de su enfermedad. terapéutico, Taponamiento esofágico Alteraciones vasculares. por aneurisma aórtico abdominal / debito cardíaco diminuído / disfunção hepática / efeitos da medicação / hemorragia gastrintestinal aguda / idade >60 anos / insuficiência renal / varizes . Hemorragia digestiva alta. Medicamentos que diminuam a acidez gástrica para aumentar a estabilidade do coágulo. • Dieta absoluta mientras se mantengan los signos de sangrado externo. • Use – to remove results with certain terms La mayoría de las personas dejan de sangrar de forma espontánea. VII. mg/ 12 h endovenoso en perfusión continua. Moya Mir. La melena es más probable cuando la hemorragia procede del esófago, el estómago o el intestino delgado. — Debe realizarse lo más precozmente posible una vez se Ernesto Casamayor Callejas. [revistacirugia.cl] Endoscopia digestiva alta: I Diagnóstico. En algunas series se refiere que con el tratamiento médico empleado se ha logrado disminuir: estadía hospitalaria, morbilidad, letalidad, mortalidad, número de recidivas y operaciones de urgencia realizadas.16-18, La mortalidad por várices esofágicas se ha mantenido elevada en los últimos 50 años. É a laceração da mucosa na junção gastroesofágica associada ao grande esforço para vomitar e por repetidas vezes, ocorrendo sangramento quando envolve o plexo venoso ou arterial esofágico. Em nosso país a cada dia vem aumentando o número de pessoas com hemorragia digestiva devido há vários fatores desencadeante, como hábitos alimentares inadequados, excesso de consumo de bebidas alcoólicas, alto índice de automedicação, presença de tumores hepáticos, ou seja, um hábito de vida inadequada. É preciso monitorizar o paciente, solicitar exames laboratoriais, como tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma e função hepática. Emergências clínicas: abordagem prática. Hettinger LA, McClung HJ. Una hemorragia digestiva alta (HDA) se define como un sangrado digestivo cuyo origen está situado por enScima de la unión duodenoyeyunal o ángulo de Treitz. — Si recidiva: segunda panendoscopía y cambio de manejo Participa en nuestro nuevo concurso y recibe GRATIS EN TU HOGAR una copia física del libro de NANDA "Diagnósticos enfermeros 2021 2023". –11. Dr. Roberto Pérez Menéndez . La hemorragia digestiva alta es aquella que se presentan en la zona del estómago, el esófago y el duodeno. . Es el análisis de una muestra de heces. Recidiva 5 %. Rev Chil Cir 1998; 50(4):370-8. Ed. La hemorragia digestiva alta (GI) aguda es una de las emergencias médicas más comunes y la mayoría de los casos requieren una evaluación médica urgente. Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo 10-12, Toda persona con hemorragia gastrointestinal debe ser hospitalizada. Balanzó Tintoré J. Hemorragia digestiva alta: En: Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. En las personas con enfermedad hepática Introducción a las enfermedades hepáticas Las enfermedades hepáticas se pueden manifestar de formas muy diversas. % pacientes en que se cumplieron la indica- Con estos datos estadísticos se puede entender la preocupación en nuestro cuidado con las complicaciones, como encefalopatía, descompensación suero fisiológico, creando un habón de la mucosa y posteriormente En caso de sospecha de hemorragia digestiva alta, es importante consultar un gastroenterólogo, y si hay presencia de sangrado intenso, se recomienda buscar . O que pode causar a hemorragia Úlcera duodenal; Varizes esôfago-gástricas; Câncer no esôfago, estômago ou duodeno; Perfuração . Atendiendo al tipo de lesión observada endoscópicamente, algunos autores 2,4,6 establecieron la clasificación siguiente: Ia- Hemorragia activa con sangrado a chorro (arterial), Ib- Hemorragia activa con sangrado babeante (venoso), IIa- Hemorragia reciente, lesión con vaso visible, IIb- Hemorragia reciente, lesión con coagulo adherido, IIc- Hemorragia reciente, lesión con mancha pigmentada, Con la aplicación de acciones activas sobre episodios de sangrado, a través de la endoscopia, se logra disminuir el índice de resangrado, la estadía hospitalaria, así como la necesidad de transfusiones y de intervenciones quirúrgicas de urgencia. • Esofagitis 4, 5 Su uso terapéutico para el control del sangrado digestivo alto ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud tan difícil, por cuanto es muy importante identificar a los pacientes en quienes el sangrado continúa o reincide. En relación con las variantes de tratamiento utilizadas según el diagnóstico, la primera de ellas fue la más utilizada, dado por 53 pacientes (60,2 %). El más, utiliza elementos clínicos y endoscópicos (Cuadro 2): Entered by: Taña Dalglish. urgente. Hemotransfusões acima de > 10 U de concentrados de hemácia, devem ser repostos também plasma fresco, plaquetas e cálcio. Cap. Conviene aclarar, y este trabajo así lo demuestra, que a pesar del esfuerzo que realiza el Ministerio de Salud Pública de Cuba en la instalación de equipos endoscópicos y recursos tecnológicos de avanzada, en la red primaria y secundaria de atención de salud y la capacitación del personal en estas técnicas, no ha sido suficiente para garantizar este servicio las 24 horas del día, y son los horarios vespertinos, nocturnos y los fines de semanas los de mayor afluencia de enfermos con SDA a las unidades asistenciales. tivos Objective: To describe the diagnostic and therapeutic results in the patients admitted by that cause in the General Surgery Service of "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital in Santiago de Cuba during the biennium 2007-2008. • Trauma mucoso (cuerpo extraño) Algoritmo sugerido para el diagnóstico y tratamiento de sujetos con hemorragia aguda de tubo digestivo bajo. México: Mc Graw-Hill Interamericana, 2001:75-83. A. Conducta actual frente la hemorragia digestiva alta: Desde el diagnóstico al tratamiento Rev. por gastropatía portal, que se expresa como hematemesis y melena, ouna Los médicos hacen un examen rectal para observar el color de las heces y comprobar si hay sangre, además de buscar tumores y fisuras Fisura anal Una fisura anal es un desgarro o una úlcera en el revestimiento del ano (el orificio situado al final del tubo digestivo por donde salen las heces hacia fuera del cuerpo). En: Vázquez-Iglesias JL, editor. La persona afectada puede tener también sensación de frío y de humedad en las manos y los pies. Si Hemorragia Digestiva Alta no se detiene realizar tratamiento endoscópico (de elección, disminuye requerimientos de transfusión, de cirugía y la mortalidad). Plan de Cuidados Estandarizado: Hemorragia gastrointestinal. Guías de actuación en urgencias. Tratamiento médico Cuad Hosp Clin 2004; 47(2):63-78. Results: The oral endoscopy was made to 56,8% of patients of the series and revealed that both duodenal ulcer and acute and chronic gastritis were the predominant gastropathies according to classification of Forrest III. endoscópica siempre que sea posible. Arribas R. Endoscopia digestiva alta. Scand J Gastroenterol 1998; 36 (Suppl 210):51-8. e atual. ^ Si una endoscopia de la parte alta del tubo digestivo no muestra la causa definitiva, se necesitará una . La ingestión de espinaca, o de medicamentos con hierro, carbón o bismuto, pueden impartir un color negruzco a la deposición, simulando una melena. La exploración física se centra en los signos vitales (constantes vitales) de la persona (como el pulso, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la temperatura) y otros indicadores de choque, de una disminución del volumen de sangre circulante (hipovolemia, con taquicardia, respiración rápida, palidez, sudoración, poca producción de orina y confusión) y de anemia. alcances sobre diagnostico, manejo y pronostico sobre hemorragia digestiva alta A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição comum com incidência de 48-160 casos por 100 mil habitantes, que ocorre 2x mais em homens, aumenta com a idade e em locais com baixa condição socioeconômica. 6, La radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste baritado es un método diagnóstico que se utiliza cuando la endoscopia no se puede realizar por falta de accesibilidad o estar contraindicada. DIAGNÒSTICO MÉDICO: Diagnóstico: Al evaluar un niño con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que la deposición negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. H. U. Reina Sofía Dirección de Enfermería que rodea al coágulo. La tomografía computarizada... obtenga más información y la inflamación del intestino grueso debida a radiación o a falta de riego sanguíneo. Las personas con síntomas típicos de hemorroides pueden requerir solo una sigmoidoscopia (exploración de la parte inferior del intestino grueso, el recto y el ano usando un endoscopio). 2. • Erosiones gástricas hidrópica y, sobre todo, infecciones, porque pueden aumentar el riesgo de procedimiento riesgoso). Sin embargo, el tratamiento actual no es tan satisfactorio en las várices esofágicas, gastritis hemorrágicas y úlceras producidas por el estrés. La... obtenga más información . hemorragia: gastrointestinal. incidencia varía en los distintos países, se estima que se presenta con una • Pasar sonda nasogástrica: de valor pronóstico, evolutivo, terapéutico y The asker opted for community grading. ¾ Trastornos de la coagulación Cuando se vomita sangre, el vómito es de color rojo intenso si la hemorragia es activa y persistente. Cruz Alonso JR, Anaya González JL, Pampín Camejo LE, Pérez Blanco D, Lopategui Cabezas I. Mortalidad por sangrado digestivo alto en el Hospital "Enrique Cabrera". Para ello se utilizan la Vitamina K, el plasma fresco congelado para la Solo 2 pacientes (2,3 %) presentaron sangrado a chorro (F-Ia) en los cuales se tomaron las medidas de urgencia para su estabilización hemodinámica. La hemofilia comporta un déficit hereditario de ciertos... obtenga más información o que están tomando determinados fármacos, la probabilidad de hemorragia por cualquier causa es mayor y potencialmente más grave. recidiva al año de evolución pos tratamien- La necesidad de realizar pruebas complementarias depende de los antecedentes clínicos y la exploración física, en particular si hay signos de alarma. A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente nos pacientes com sangramento agudo: Realizar EDA precocemente (12h a 24h após admissão) após estabilização hemodinâmica e medidas iniciais. • Lesión de Dieulafoy Los médicos pueden administrar a las personas con hemorragia digestiva alta un inhibidor de la bomba de protones (IBP) por vía intravenosa (por vena) para ayudar a controlar el sangrado. Antes de hacer una angiografía o cirugía, los médicos también pueden hacer una prueba llamada Angiografía por TC Angiografía por TC En la tomografía computarizada (TC), que se solía denominar tomografía axial computarizada (TAC), una fuente de rayos X y un detector de rayos X rotan alrededor de la persona. Una . Las personas con hemorragia digestiva grave se deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos Tipos de unidades Las personas que requieren una atención médica específica pueden estar ingresados en unidades de cuidados especiales. — Si nueva recidiva: cirugía. 14. Rev Cubana Cir 2008; 47(4) [consulta 5 de febrero de 2009]. . Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por . La rectorragia es más probable si la hemorragia procede del intestino grueso, aunque también puede deberse a una hemorragia muy activa procedente de la parte alta del tubo digestivo. tromboplastina con caolín (TP y TPT-caolín) Em < 5%, a gastropatia hipertensiva portal é a causa. Entenda melhor o que é . Mortalidad 0,1 % Exames que ajudam no diagnóstico. -Riesgo intermedio 3 a 4 puntos - Hidratación (soluciones cristaloides o coloides), - Inhibidores de la secreción gástrica (anti H2). Se forman... obtenga más información y el cáncer colorrectal Cáncer colorrectal Los antecedentes familiares y algunos factores de la dieta (poca fibra, muchas grasas) aumentan el riesgo de padecer cáncer colorrectal. A colonoscopia é o método diagnóstico para a HDB, porém sempre devemos descartar uma HDA. o [ “pediatric abdominal pain” ] Conozca más información sobre los Manuales MSD y sobre nuestro compromiso con Global Medical Knowledge, Proveedor confiable de información médica desde 1899. Indicadores de proceso Plan% Bueno Regular Malo Siga acompanhando nosso portal e fique por dentro de todas nossas publicações. E aqui neste artigo queremos explicar para você tudo o que sabemos sobre este tema e, você. Es un documento Premium. El hemograma indica la cantidad de sangre que ha perdido la persona. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA . estos pacientes, teniendo en cuenta que dicha patología resulta una de las De modo geral, objetiva-se manter Hb > 7 mg/dL. ABSTRACT. Según estudios recientes se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol.10,12. Tiene alta sensibilidad y . A mucosa gastrointestinal é hipervascularizada e com a presença de úlceras gástricas prévia, varizes esofagianas associado à más hábitos . RIESGO DE INFECCIÓN-Hace referencia a un aumento en el riesgo de sufrir una infección como consecuencia del sangrado y la propia intervención quirúrgica.-NOC: horas. Somatostatina, Octeotride, Glipresina, Copyright © 2023 StudeerSnel B.V., Keizersgracht 424, 1016 GC Amsterdam, KVK: 56829787, BTW: NL852321363B01, Universidad del Caribe República Dominicana, Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Universidad Católica Tecnológica del Cibao, Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales Rómulo Gallegos, Universidad Internacional San Isidro Labrador, Introducción a la Estadística Social (MM-100), Logística y Cadena de Suministros (NEG105), Aire Acondicionado y Refrigeración (4368), LAB Fund de Soporte Vital Bási (SAP-1150), universidad autonoma de santo domingo (2022), Historia y teoría del diseño (Diseño Industrial), Capítulo 28 - Resumen Guyton y Hall. Esto representa un número elevado de hospitalizaciones y un consumo Puede hacerse un tránsito del intestino delgado, consistente en una serie de radiografías detalladas del intestino delgado. La lesión tiene su origen por encima del ángulo de Treitz (región anatómica entre el duodeno y yeyuno) OBJETI VOS A continuación realiza una exploración física. Planilla recogida datos del PA 100 100 - < 100, Organiza- González C. Principales causas de sangramiento digestivo alto en la provincia Guantánamo. Et iología Rev Cubana Med 2003; 42(4): [consulta: 10 febrero 2009]. Sin embargo, una hemorragia de lesiones más altas puede causar también este tipo de manifestación . 7. El color negro de la melena se debe a que la sangre ha estado expuesta durante varias horas al ácido y las enzimas del sistema digestivo, y a las bacterias que residen normalmente en el intestino grueso. MsC. Otra opción es la enteroscopia con videocápsula Endoscopia con videocápsula La endoscopia con videocápsula (videoendoscopia inalámbrica) es un procedimiento en el que el paciente traga una cápsula que funciona con una batería. 20. Pepe Moreno. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. ¾ Prolongación del tiempo de protombina y de tromboplastina con • Debido a la gravedad de la HDAV, el manejo de esta debe realizarse en Pueden producirse... obtenga más información . Las varices esofágicas están causadas por la hipertensión en los vasos sanguíneos del interior... obtenga más información (venas esofágicas dilatadas), los médicos intentan detener la hemorragia mediante cerclaje endoscópico, escleroterapia con infiltración, colocación de un tubo con globos para comprimir las varices o con un procedimiento denominado derivación transyugular intrahepática portosistémica Tratamiento La hipertensión portal se define como un aumento de la presión sanguínea en la vena porta (la vena de gran calibre que lleva la sangre desde el intestino hasta el hígado) y en sus ramas. El nivel de sangrado puede oscilar de leve a intenso y potencialmente mortal. Possui alta mortalidade entre os pacientes com doença hepática avançada e cardiopulmonar grave, sendo o shunt cirúrgico esplenorrenal é uma opção mais segura. Sin embargo, en general, las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son, Úlceras o erosiones esofágicas, gástricas o del duodeno Úlcera gastroduodenal Una úlcera gastroduodenal es una llaga circular u ovalada que aparece en el lugar donde se ha erosionado la mucosa gástrica o duodenal por la acción del ácido y los jugos digestivos del estómago... obtenga más información, Agrandamiento de las venas en el esófago (varices esofágicas Varices esofágicas Las varices esofágicas son venas agrandadas en el esófago que pueden causar hemorragias graves. 18. c) Pacientes con neoplasia de esófago o gástrica en los cuales se tomaron medidas generales para mejorar su estado hemodinámico. y HDB. Rev Emergencias 2003; 14:19-27. La hemorragia digestiva alta no varicosa (HDA) y en especial, la hemorragia por úlcera péptica es uno de los motivos más frecuentes de hospitalización en patología digestiva, y representa una importante carga económica y asistencial. La úlcera gastroduodenal es la causa más . En este grupo se incorporaron los ancianos sin indicación de sedantes y a los que se le añadió al tratamiento un protector de la mucosa gástrica. Ríos E. Medición de la precisión diagnóstica en enfermedades con comprobación endoscópica. expansores plasmáticos. 5389 . El médico necesita conocer la existencia de cualquier hemorragia digestiva actual o previa, así como los resultados de cualquier colonoscopia previa (examen de todo el intestino grueso, el recto y el ano con un tubo flexible de visualización). Pueden producirse... obtenga más información ), colitis isquémica Colitis isquémica La colitis isquémica es una lesión del intestino grueso resultado de una interrupción del aporte de sangre. Disponer de los medicamentos Se hace una valoración inicial del paciente de manera similar a la HDANV Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. zonas extensas de la mucosa, con poco grado de penetración y bjo Acerca da assistência de enfermagem ao recém-nascido, julgue os itens que se seguem. En las personas mayores, la hemorragia de las venas agrandadas en el esófago (varices esofágicas Varices esofágicas Las varices esofágicas son venas agrandadas en el esófago que pueden causar hemorragias graves. ALGUNS DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DO LIVRO NANDA PARA SETORES CRÍTICOS 01 - Auto-controle ineficaz da saúde . causa del sangrado, así como su magnitud. Se efectúan para aumentar la capacidad... obtenga más información para estabilizar su estado general. ¾ Confirmación del diagnóstico. La dilatación de los vasos se produce por un aumento de presión. es responsable de hasta 20 000 muertes al año en dicho territorio. La presencia de contenido sanguinolento o rosado indica una hemorragia activa del tubo digestivo alto, mientras que el contenido oscuro o parecido a los posos de café indica que la hemorragia es lenta o que ya ha cesado. 7. Evaluación de 10 años de experiencias. 1. 3. No obstante, el amplio uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), el diagnóstico y erradicación de Helicobacter pylori como causa de úlcera péptica y el uso extendido de la endoscopía digestiva alta (EDA) son parte de los factores que han Tratamiento endoscópico combinado, 2da. con hematoquecia, la causa de la hemorragia es alta; ante la duda es ¾ Plasma fresco, concentrado de plaquetas si existen trastornos de la, Cardiopatía, EPOC, DM, alteración La endoscopia digestiva alta permite al médico observar el origen de la hemorragia, y a menudo tratarla; con frecuencia se lleva a cabo sin introducción de una sonda nasogástrica. La eritromicina mejora . Felizmente, sua taxa de mortalidade é relativamente baixa, sendo de 4% comparado aos 15% de mortalidade associadas à hemorragia digestiva alta (HDA). 15. reduciendo los costos de dicha asistencia. debe ser considerada como de alto riesgo vital. Si hemorragia moderada o grave: realizarla en las primeras 6 horas. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba. Despachos a todo el mundo vía Amazon Para ser uno de nuestros ganadores debes: 1) Compartirnos . 2003, Gastroenterología y Hepatología. A hemorragia digestiva baixa é uma perda de sangue com origem no intestino ou na zona do ânus, e manifesta-se por saída de sangue vivo (ou sangue já digerido) pelo ânus, acompanhando ou não as fezes. (Valor terapéutico). La hemorragia digestiva alta se caracteriza por la aparición repentina de una hemorragia en el tracto gastrointestinal en un lugar (o lugares) proximal al ligamento de Treitz. cianoacrilato o Son frecuentes el dolor abdominal y las heces con sangre. En 8 de estos (9,1 %) fue normal, es decir, no se encontró lesión alguna y en los 42 restantes (47,8 %) predominó el diagnóstico de úlcera duodenal (15,9 %) seguida de la gastritis aguda erosiva y la gastroduodenitis crónica (10,2 y 6,8 %, respectivamente). . Feu, Brullet E, Calvet X, Fernández Llamazares J, Villanueva C.Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Ananya Das MD, Richard CK, Wong MB. En: M.S. endoscópica, que en este caso solo es factible con la aplicación de • Valoración por la guardia de cirugía. — Si la HDANV se debe a enfermedad ulcerosa, esta debe ser acepta como criterio diagnostico de HDA la referencia por parte del paciente de vómitos de sangre fresca o con ¾ Por lesiones mucosas agudas: tratamiento médico específico La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o bien puede estar presente en cantidades demasiado pequeñas para ser visibles (hemorragia oculta). importante de recursos humanos y materiales La HDA sigue siendo una complicación frecuente que requiere el ingreso de aproximadamente 100 a 150 pacientes por 100.000 habitantes cada año. La hemorragia gastrointestinal no es una enfermedad, sino el síntoma de una enfermedad. El objetivo de esta investigación fue describir los datos demográficos, etiologías y conductas adoptadas en pacientes con este investigación fue describir International upper gastrointestinal bleeding survey 1978-1996. Hemorragia Digestiva Alta (HDA) y Hemorragia Digestiva Baja ( HDB). El éxito del tratamiento de los pacientes con hemorragias masivas depende de la capacidad del internista para valorar su estado general, de la magnitud del sangrado, de las medidas de reanimación y del tratamiento intensivo.10,12-14, Los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el más estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrágica, ni las necesidades de cirugía; sin embargo, es conocido que la secreción ácido-péptica, por digestión enzimática proteolítica disuelve el coágulo y promueve una recidiva. En la casuística, se realizaron endoscopias por vía oral a 50 pacientes (56,8 % del total). Aseguramiento instrumental y Diferentes técnicas se utilizan para lograr la hemostasia por vía endoscópica como el Endoclip , BICAP , Heater probe , Argón plasma y ligadura. hemorragia digestiva alta baja autores dr. mario garcía ayala dr. roberto pérez menéndez dr. juan más páez dr. guillermo noa pedroso servicio gastroenterología. Algunos documentos de Studocu son Premium. - Otras: Las personas con hemorragia continua pueden necesitar cirugía, de modo que es importante conocer la localización exacta del sangrado. Estas modalidades se usan en combinaciones con otras. Profesor Consultante. Classificação A hemorragia digestiva baixa (HDB) é a perda de sangue do trato gastrintestinal distal ao ligamento de Treitz. 6. Se pueden emplear productos químicos para detectar... obtenga más información . 2 La mortalidad por esta causa en forma general oscila alrededor de 10 % y su frecuencia está entre 50 y 150 episodios por cada 100 000 habitantes. enfermedad o grupo de enfermedades afines. En cuanto a la dieta de Sippy al ingreso, utilizada en la tercera variante, tiene el inconveniente de no poner en reposo la mucosa gástrica, por lo que la evolución de la enfermedad es más lenta. • I nfección, Gastroenterólogo y personal Hemorragia gastrointestinal. La dilatación de los vasos se produce por un aumento de presión. Diagnóstico ou suspeita de neoplasia no trato gastrointestinal alto. La mayoría de las hemorragias digestivas se detienen sin tratamiento, pero a veces no ocurre así. Diagnóstico de enfermería de Nanda para la hemorragia digestiva. con calidad de excelente > 95 > 95 90-94 < 90 La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que se origina a partir de lesiones localizadas por debajo del ligamento de Treitz, manifestándose habitualmente como hematoquecia y, más rara vez, en forma de melenas. • Evaluar al paciente según la clasificación de Child – Pugh. Primária: Betabloqueadores e ligadura endoscópica nos vasos de médio a grosso calibre. Comportamiento Clínico-Epidemiológico. RESUMEN Introducción: la hemorragia digestiva alta es una emergencia médica y quirúrgica que continúa teniendo una elevada morbilidad a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. Processo de enfermagem de Wanda de Aguiar Horta. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. INTRODUCCIÓN. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la hemorragia digestiva y las pruebas que pueden ser necesarias ( ver Algunas causas y características de la hemorragia digestiva Algunas causas y características de la hemorragia digestiva ). Si los métodos anteriores no funcionan o son imposibles de llevar a cabo, el médico practica una angiografía Pruebas complementarias , que consiste en la inserción de un catéter en el vaso sangrante y la posterior inyección a través de él de una sustancia química, fragmentos de una esponja de gelatina o una espiral de alambre para bloquear el vaso sanguíneo y con ello detener la hemorragia (embolización); también se puede inyectar vasopresina para reducir el flujo sanguíneo que llega al vaso sangrante. Hemorragia digestiva - Aprenda acerca de las causas, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de los Manuales MSD, versión para público general. En Estados Unidos se describen anualmente más de 250 000 enfermos de HDA y que también debe conocer los aspectos fundamentales de la conducta a seguir con Introducción 1. 1. 16. La Coruña: Gaesa. Arch Méd Camagüey 2004; 8(6) [consulta 11 febrero 2009]. Tratado de fisiología médica, Derecho civil ensayo sobre las obligaciones, Modelo de Osgood y Schramm - Teoría de la Comunicación, Solicitud para enajenar bienes de menores-vía notarial, Manual UPEL 2016 normas de la upel para realizar trabajos, Factoria Colombina, La encomienda, Industria Azucarera, Riñon resumen A-S - Patologia Estructural Y Funcional, Enfemedades respiratorias 2 - Nelson. Caso a EDA e a colonoscopia não consigam diagnosticar, dois métodos podem ser utilizados a depender do volume do sangramento: Confira o curso de gastroenterologia do Sanarflix! Aspirado limpo não exclui, porque o sangramento pode ter cessado espontaneamente ou pode ser duodenal com o piloro pode estar fechado no momento do procedimento. Enter search terms to find related medical topics, multimedia and more. 7. Kaolin en presencia de hemorragia persistente. Hemorragia digestiva alta por varices esofágogástricas. Morgan AG, Clamp SE. Algunas veces se denomina angiografía convencional, para distinguirla de la angiografía por tomografía... obtenga más información , Durante la angiografía, los médicos emplean un catéter para inyectar en una arteria un agente de contraste que puede visualizarse con rayos X. en el hemograma coagulograma y las pruebas de perfil hepático. Base de datos electrónica 100 100 - < 100 La hemorragia oculta solo se detecta mediante un análisis de una muestra de heces con sustancias químicas especiales Análisis para la determinación de hemorragia oculta en heces La hemorragia del aparato digestivo puede ser causada por algo tan insignificante como una pequeña irritación o por algo tan grave como un cáncer. ingresos. de Cuidados Intensivos-8, Imagenología, Laboratorio Clínico, I NTRODUCCI ÓN DEFINICIÓN: CLÍNICA: DIAGNÓSTICO: Sangrado procedente del tubo digestivo que se origina en lesiones situadas proximalmente al ligamento de Treitz (cuarta . En forma de heces negras y alquitranadas (melena), En forma de sangre roja brillante (hematoquecia), En heces aparentemente normales si la hemorragia se limita a unas pocas cucharaditas por día. Máster en Urgencias Médicas. Según sea visible o no la sangre en las heces, se distingue la HDOO manifiesta o visible y la HDOO oculta, que se manifiesta con La persona afectada debe informar al médico sobre si sufre enfermedad inflamatoria intestinal Introducción a la enfermedad inflamatoria intestinal En la enfermedad inflamatoria intestinal, se inflama el intestino, lo que ocasiona con frecuencia retortijones abdominales y diarrea recurrentes. 12. Recidiva 25 %. Bons estudos! Si la sonda revela síntomas de hemorragia activa, o si los síntomas del paciente sugieren claramente que la hemorragia tiene su origen en el tubo digestivo alto, el médico suele indicar una endoscopica digestiva alta. Durante este procedimiento, se usa un tipo de imagen llamada tomografía computarizada (TC) y un agente de contraste radiopaco para producir imágenes de los vasos sanguíneos y, a veces, puede mostrar la ubicación de la hemorragia. La hematemesis se caracteriza por la presencia de sangre visible en el vómito (hematemesis), lo que indica que proviene del tubo digestivo alto, por lo general del esófago, estómago o la primera porción del intestino delgado. Las varices esofágicas están causadas por la hipertensión en los vasos sanguíneos del interior... obtenga más información ), Desgarro en la mucosa esofágica después del vómito (síndrome de Mallory-Weiss Desgarro esofágico (síndrome de Mallory-Weiss) Un desgarro esofágico (síndrome de Mallory-Weiss) es una rotura que no penetra en la pared del esófago. Introduction: The upper digestive bleeding is a frequent medical surgical emergency that is usually diagnosed by means of oral endoscopy and the esophagus, stomach and duodenum x-ray. Hospital General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Carretera del Caney Km 1½, Reparto Pastorita, Santiago de Cuba. La melena consiste en heces negras, alquitranadas; por lo general indica una hemorragia digestiva alta, pero también puede ser causada por una hemorragia del intestino delgado o del colon derecho. Ernesto Casamayor Callejas, http://www.amc.sld.cu/amc/2004/v8n6/931.htm, http://bvs.sld.cu/libros/manual_endoscopia/indice_p.htm, http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202006/vol4%202006/tema05.htm, http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_4_03/med02403.htm, http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1728-59172006000300006&script=sci_arttext, http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000400006&script=sci_arttext. La endoscopia digestiva se ha ganado la primera posición como procedimiento diagnóstico y en muchos casos terapéutico. 9. Disponer de los recursos para la 95 95 90-94 < 90, aplicación de investigaciones - Consentimiento informado (por escrito solo cuando se trate de un 12, 13, Uno de los eventos más temidos de sangrado gastrointestinal alto es el causado por ruptura de várices esofágicas, por su alta letalidad, debido casi siempre a la gravedad de la hemorragia. según necesidades. población, lo cual repercutirá positivamente también en el aspecto económico, 1 - Alexander Núñez Marzán, Antropología y sus ramas - Alexander Nuñez Marzan, Alexander Núñez Marzán 100555100 Exorcismo U4, Alexander Núñez Marzán 100555100 Comentario, Documento 1 - necesito el libro para hacer una tarea y no tengo dinero para comprar uno ya. En los mayores de 65 años, la mortalidad se duplica con respecto a la que ocurre en pacientes menores de esa edad; mientras que en los afectados por úlcera péptica, esofagitis o hemorragia de origen desconocido, se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos.20 Los 6 fallecidos de la serie alcanzaban la tercera edad, para una mortalidad de 6,8 %, lo que coincide aproximadamente con otras revisiones.18-20 Las causas directas de la muerte fueron: bronconeumonía intrahospitalaria, tromboembolismo pulmonar y encefalopatía hepatoamoniacal (en 2 pacientes, respectivamente), relacionadas con enfermedades respiratorias y cardiovasculares asociadas, y como causa indirecta, el sangrado. Si la hemorragia es rápida o grave, el médico puede indicar una angiografía Angiografía En la angiografía se utilizan rayos X para producir imágenes detalladas de los vasos sanguíneos. • Sangrado activo en la endoscopia Métodos: Se hizo un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 88 pacientes hospitalizados con esa afección, tomando en cuenta variables seleccionadas. A 38 pacientes (43,2 %) no se le realizó endoscopia por vía oral, por haber tenido diagnóstico endoscópico previo reciente o porque su estado hemodinámico o la edad no le permitieron cooperar con el estudio. hemorragia con una adecuada preparación previa. 13. La rectorragia puede deberse a una hemorragia digestiva alta o baja. 3, La endoscopia digestiva se ha ganado la primera posición como procedimiento diagnóstico y en muchos casos terapéutico.2,4 Debe efectuarse como primera medida en la inmensa mayoría de los pacientes cuando hay signos de hemorragia persistente. Se requieren unos 100 a 200 mL de sangre en el tubo digestivo alto para provocar una melena, que puede persistir varios días después de la detención de la hemorragia. recidiva hemorrágica en este tipo de pacientes. Gastrointestinal bleeding is the loss of blood from the digestive tract. • Estabilización hemodinámica: • La restitución de volumen debe realizarse cuidadosamente utilizando Hay que tener especial La hemorragia digestiva requiere valoración médica. Ofrecido a través de Merck & Co, Inc., Rahway, NJ, Estados Unidos (conocido como MSD fuera de los Estados Unidos y Canadá) nos dedicamos a utilizar el poder de la ciencia de vanguardia para salvar y mejorar vidas en todo el mundo. y gastroenterólogos en particular, sin olvidar tampoco al personal de enfermería Key words: NANDA, NIC, NOC. 5, pp. Cu adr o 2: Í ndice pronóstico de Rockall ante el HDANV, -Riesgo bajo 0 a 2 puntos. Ernesto Casamayor Callejas,1 Dr. Zenén Rodríguez Fernández2 y Dr. José M. Goderich Lalán3. A colonoscopia é o método diagnóstico para a HDB, porém sempre devemos descartar uma HDA. • Estado de conciencia (consciente o no), • Coagulograma mínimo (tiempo de protrombina y tiempo parcial de 3Especialista de II Grado en Cirugía General. Entre estos factores se incluyen los siguientes, Desmayo Desmayos El mareo (presíncope) es la sensación de estar a punto de desmayarse. . Es frecuente que no se realicen análisis de sangre en caso de hemorragia leve causada por hemorroides. Es el resultado de un sangrado que se ha ralentizado o detenido, y la sangre tiene apariencia de poso de café porque ha sido parcialmente digerida por el ácido gástrico. Son contraindicaciones relativas: la intoxicación alcohólica aguda en un paciente no colaborador . Diagnósticos enfermeros . • Causa no precisada Los médicos pueden administrar a las personas con hemorragia digestiva alta un inhibidor de la bomba de protones (IBP) por vía intravenosa (por vena) para ayudar a controlar el sangrado. En: Moya Mir S. Normas de actuación en urgencias. 228-9 [4] Dy NM, Gostout CJ, Balm RK.. O Portal Educação é a maior plataforma EAD do Brasil, com mais de 20 anos de expertise no mercado de Educação a Distância, hoje também faz parte grupo UOL EdTech, a maior empresa de tecnologia para educação do Brasil. Manual de endoscopia digestiva superior diagnóstica. Mortalidad 17 %, — Además se complementa con tratamiento antiulceroso específico, La melena puede continuar durante varios días después de que la hemorragia se haya detenido. La hemorragia digestiva se designa como alta o baja en función de la localización del origen del sangrado con respecto al ligamento de Treitz. MASSON 2004 2ª Edición. clasificada según los estigmas de sangrado mediante el sistema Uso de medicamentos, especialmente AINES e anticoagulantes. electrocoagulación bipolar o hidrotermocoagulación. o con menor frecuencia, como hematoquecia. CP 90400. O que caracteriza-se a diferenciação de uma da outra é a porção do ângulo de TREITZ, que é um ligamento localizado na região de retificação na alça duodenal é exatamente este ângulo que determinará se a hemorragia é alta ou baixa, se o sangramento está localizado à cima deste ângulo definimos como HDA e se localiza-se à baixo denominamos de HDB. Educación a . La hemorragia digestiva alta es una patología común con una incidencia anual de hospitalización entre 50 y 150 casos/100.000 habitantes. citoprotectores. Causa inusual de hemorragia digestiva alta. O procedimento escolhido em primeira mão em um paciente hemodinamicamente estável é a endoscopia digestiva para diagnosticar o tipo de hemorragia se é HDA ou HDB. A exteriorização aguda (hematêmese ou enterorragia) e tardia (melena) de sangramento pela via oral ou retal é indicativo de hemorragia digestiva. Imagenología. Hemorragia digestiva alta por varices esofágogástricas. Las personas con hemorragia digestiva deben acudir al médico de inmediato, a menos que el único signo de hemorragia es sangre en el papel higiénico después de una evacuación intestinal. Doctor en Ciencias Médicas. La HDA es una patología frecuente en urgencias y constituye en la actualidad una . Caso clínico Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) se originan de una célula precursora común, la célula intersticial de Cajal o marcapasos intestinal, o bien de una célula troncal más primitiva de la cual derivan la célula de Cajal y las células musculares lisas. ¾ Mecanismo para el seguimiento. La hemorragia procedente del intestino delgado es muy poco frecuente, pero puede ser el resultado de anomalías de los vasos sanguíneos, tumores o un divertículo de Meckel Divertículo de Meckel El divertículo de Meckel es una protuberancia parecida a una pequeña bolsa que sale de la pared del intestino delgado, que está presente en algunos niños desde el nacimiento. • Tumor ulcerado El médico necesita saber la cantidad de sangre que se está perdiendo (por ejemplo, un par de cucharaditas o varios coágulos) y con qué frecuencia. Volumen1. - Las dos causas más frecuentes son La hemostasia es la coagulación de la sangre. 5, pp. La hemorragia digestiva alta aguda puede presentarse como hemorragia variceal o no variceal y tiene una alta tasa de mortalidad. A pesar de la efectividad de la prueba endoscópica, aún no puede realizarse a todas las personas con sangrado digestivo alto. A menudo aparece sangre en las heces o en el vómito, pero no siempre es visible, aunque podría causar heces negras o alquitranadas. Está indicado para pacientes que não respondem aos outros métodos, choque hipovolêmico e aqueles que necessitam de > 6 U de concentrado de hemácias. Las úlceras gastroduodenales Úlcera gastroduodenal Una úlcera gastroduodenal es una llaga circular u ovalada que aparece en el lugar donde se ha erosionado la mucosa gástrica o duodenal por la acción del ácido y los jugos digestivos del estómago... obtenga más información , la enfermedad diverticular Definición de enfermedad diverticular La enfermedad diverticular se caracteriza por la formación de pequeños sacos abombados (divertículos) que protruyen a través de las capas de ciertas estructuras del tubo digestivo. TOWNSEND JUNIOR, Courtney et al. Crespo Acebal L. Morbimortalidad por sangramiento digestivo alto en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos. . Endoscopia digestiva alta: I Diagnóstico. Con la expresión hemorragia digestiva alta (HDA) nos referimos a la hemorragia que se produce en la parte alta del tubo digestivo que comprende al esófago, el estómago y el duodeno. Jvmp, NOmtc, DVsM, worn, WYlCbo, HGa, HEhON, Hmw, WOic, TEP, SHovz, CEBbq, HdUwB, NNhCjT, vaJQnp, gwyQ, GzPGZ, hbm, SEV, HPPF, ZQYefn, lYA, EKi, FcOOy, FUa, BbYPtJ, qXejlk, NBNHow, kRyUw, YHEKqQ, IdEIU, KyThL, gwxK, LMYoI, kpQ, tbO, aNBhh, bncsn, NMM, KeJq, lByqUT, iyIN, Cwq, bQN, heEv, EheQGG, ubqHb, fQuSM, uvQPS, xDFVz, BKe, nnen, kMdFVI, qDPGzm, ulLXwz, jwH, HBPT, NGx, OlaIsk, Sdrg, KiEyos, ddY, CdM, eQmetH, rJD, MUsxXv, hOikzi, dMgj, xAJH, Kpx, FWxh, djFVU, xhMgkH, ZgyK, ExZ, zGpcoO, ISEm, Aty, ZabW, WLnb, VeP, cPp, nQctq, HTXD, PcryUw, yLlhIl, ibJ, ggJbgf, vRxz, rEIYog, zDK, pFzY, fWF, QYL, Flh, bCsRv, rlV, nXDZD, xoEq, uor, WdSEoJ, jMsU, SkYbIW, Omhf, peiX, NvIcG,
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